Medicalización de los niños. Observaciones sobre el TDAH
Este completo artículo nos hace un recorrido por el diagnóstico de TDAH, tan extendido en nuestras consultas e instituciones y la medicalización del mismo.
Por Silvia Tubert
Doctora en Psicología, Especialista en Psicología Clínica, Psicoanalista.
La práctica clínica -además de las estadísticas- pone de manifiesto que cada vez es mayor el número de niños a quienes neurólogos, psiquiatras, psicólogos, educadores y padres aplican la categoría diagnóstica de TDAH, y a quienes se trata con drogas psicotrópicas. Esta cuestión ha suscitado una serie de interogantes que, afortunadamente, han dado lugar a una viva polémica. ¿Se trata de un nuevo síndrome recientemente descubierto? ¿Cómo se lo define? ¿Se evalúa correctamente a los niños? A la hora de formular el diagnóstico ¿se toma en consideración algo más que las manifestaciones conductuales? ¿Hasta qué punto son eficaces los psicofármacos? ¿Cuáles son sus riesgos y efectos secundarios? ¿Qué relación guarda el auge del empleo de la psicofarmacología en la infancia con los intereses de los laboratorios? ¿Acaso «psiquiatría» es sinónimo de «psiquiatría biologicista»? ¿Existen otros enfoques terapéuticos? ¿Qué aporta al respecto la perspectiva psicoanalítica?
1. Algo de historia
Como observa Alberto Lasa, la hiperactividad en la infancia se ha convertido en “una enfermedad de moda, particularmente en la psiquiatría anglosajona, de cultura sanitaria y medios asistenciales muy diferentes a los nuestros. Pese a ello está siendo importada y descrita por ciertos medios, de prensa y también científicos, de nuestro país, como si se tratara de una situación clínica de descubrimiento y tratamiento reciente.” De modo que hechos clínicos y tratamientos conocidos desde hace tiempo son presentados como un “nuevo descubrimiento científico.”1 Sin embargo, el TDAH tiene una larga historia.
George Still (1902) describe la hiperactividad infantil al comienzo de la escolarización como Síndrome de lesión cerebral, que se presenta tanto en niños con lesionescerebrales importantes, como con lesiones cerebrales no detectables clínicamentee incluso sin etiología precisa. Como vemos, desde el comienzo se le atribuye un fundamento neurológico sin prueba científica alguna y con una absoluta desconsideración por la clínica. Smith (1926) crea la categoría de lesión cerebral mínima, basada en una petición de principio: la hiperactividad sería la prueba de su existencia, aunque no pudiera apreciarse clínicamente. Childers (1935) prefiere distinguir entre niños hiperactivos y niños con lesiones cerebrales, puesto que sólo un pequeño número de hiperactivos presentan tales lesiones. Sin embargo, la pretendida organicidad del cuadro queda supuestamente reforzada por el trabajo de Bradley (1937) que observa una mejora en el comportamiento y rendimiento escolar con la administración de anfetaminas. En los años transcurridos desde entonces, observamos cada vez más esta práctica: la estrategia de los laboratorios no consiste en buscar medicamentos para determinadas afecciones, sino en crearenfermedades a partir del empleo de determinados fármacos (disease mongering).2 El descubrimiento de los neurolépticos en 1952 y del metilfenidato en 1957 conduce a la administración de psicoestimulantes a niños hiperactivos. Clements y Peters (1962) considerando que la hiperactividad no basta para inferir la existencia de una lesión cerebral, sustituyen lalesión cerebral mínima por disfunción cerebral mínima. Eisenberg (1957) llama hiperkinesia a la ‘actividad motriz excesiva respecto a la normal para su edad y sexo.’
Por el contrario, algunos autores como Bandura (1974), Bell y Harper (1977) o Chess (1979) alegan que la hiperactividad es producto de la relación del niño con una familia caótica; como sugieren Cunningham y Barkley (1979), la terapia requiere intervenir sobre el medio familiar; no puede tratarse al niño sin considerar el medio socio-familiar que incide en la conducta. La hiperactividad podría explicarse más por factores sociales y educativos que por factores biológicos. Diatkine y Denis (1985) la consideran como una defensa hipomaníaca ante sentimientos depresivos.3
A partir de artículos periodísticos y de la preocupación de los especialistas, desde los años 70 las instituciones políticas estadounidenses denuncian el abuso del tratamiento con psicoestimulantes y otros psicofármacos, sobre todo en poblaciones de entornos socio-económicos y raciales desfavorecidos, con la connivencia de algunos educadores, médicos e industria farmacéutica. Se prescriben, en 1996, 10 millones de recetas de metilfenidato, y en 2000, 20 millones de recetas de anfetaminas, por valor de 758 millones de dólares. No dispongo de espacio para proporcionar más datos, pero en términos generales, el diagnóstico de TDAH y la prescripción de psico-estimulantes ha aumentado en todo el mundo de manera exponencial en los últimos años.
Recientemente, el intento de lograr un “consenso” en los Estados Unidos ha dado lugar a dos informes contradictorios.
Uno es de la Conferencia convocada por los National Institutes of Health (NIH) sobre el diagnóstico y tratamiento del TDAH: a partir de testimonios de científicos, un jurado debía establecer un documento de consenso. Los editores deEthical Human Sciences and Services señalan que el jurado carecía de objetividad, pues no cumplía la exigencia de que sus miembros fueran científicos y profesionales de la salud no comprometidos en la controversia. En efecto, D. J. Kupfer, Presidente del Jurado, dirige el Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Pittsburgh, uno de los mayores receptores de fondos del Gobierno Federal para la investigación de orientación biológica que apoye el diagnóstico de TDAH y su tratamiento con psicoestimulantes. A pesar de que la mayoría de los ponentes tenían la misma orientación (lo mismo que muchos miembros del jurado) el documento de consenso refleja preocupación: “el trastorno y su tratamiento siguen siendo controvertidos en muchos sectores públicos y privados”; “carecemos de una prueba independiente y válida para el TDAH”; “no hay datos que indiquen que el TDAH se debe a una disfunción cerebral”; “Se ha criticado a los clínicos que diagnostican este trastorno por tomar meramente un porcentaje de la población normal que dan muestras de falta de atención y actividad continua, y etiquetarlos como enfermos”; “no está claro que los signos de TDAH representen una distribución bimodal de la población o un extremo de un continuum de características”. Sobre el tratamiento, el documento señala que no hay información sobre los resultados a largo plazo de la medicación con estimulantes, aunque se sabe que “hay poca mejora en el rendimiento académico y en las habilidades sociales”. Entre los efectos adversos, además del riesgo de conducir al abuso de drogas, menciona: “Dosis muy altas de psicoestimulantes, particularmente de anfetaminas, pueden causar daños en el sistema nervioso central, daño cardiovascular e hipertensión”, “conductas compulsivas y, en ciertos individuos vulnerables, trastornos del movimiento.” Conclusión: “Después de años de investigación y de experiencia con el TDAH, nuestro conocimiento acerca de su causa o causas sigue siendo especulativo.” 4
No obstante, un grupo de científicos encabezado por Russell A. Barkley, preocupados porque en los medios de comunicación han aparecido cuestionamientos tanto del síndrome como de su tratamiento farmacológico, publica en 2002 lo que desacertadamente denomina primer documento de Consenso Internacional sobre el TDAH.5 Es inexacta también la afirmación de que quienes formulan estos cuestionamientos no son «especialistas», pues lo son los ponentes convocados por los NIH. El reduccionismo biologicista de los firmantes es evidente en la afirmación de que una «condición» se puede elevar a la categoría de «trastorno médico o psiquiátrico válido» cuando las personas que la sufren tienen una grave deficiencia o fracaso en un mecanismo físico o psicológico «universal en los seres humanos», «independientemente de su cultura». ¿Se han realizado acaso estudios trans-culturales? ¿Qué criterios se utilizarían para este diagnóstico en culturas sin escuelas? Negando la evidencia, afirman que ninguna organización médica, psicológica o científica duda de la existencia del TDAH como trastorno legítimo. Lo atribuyen a una menor actividad eléctrica en ciertas zonas del cerebro (aunque no se suele realizar este tipo de estudio para efectuar el diagnóstico, sino que se considera habitualmente que la hiperactividad es la prueba de la disfunción cerebral). Se le asignan causas genéticas, mencionando que se ha encontrado un gen vinculado con el TDAH (aunque los científicos entienden que ninguna condición está vinculada a un solo gen, ni exclusivamente a la dotación genética). Los firmantes del consenso, en cambio, consideran que los factores ambientales sólo pueden dar cuenta de otros trastornos o problemas asociados al TDAH.
2. El síndrome
Como vemos, la controversia no es recientes y se encuentran hoy en su punto álgido. El hecho de que se hayan registrado alrededor de 25 denominaciones y 90 definiciones del trastorno6 muestra hasta dónde llega esta babélica confusión. Es interesante notar que ni en el DSM-IV ni en el CIE 10 encontramos algo que pudiera considerarse unadefinición del TDAH; se limitan a enumerar rasgos de conducta que permitirían aplicar la categoría a un sujeto. Los rasgos se agrupan en «desatención» e «hiperactividad-impulsividad», y pueden presentarse combinadas o con predominio de una de ellas. El CIE 10, que lo considera un “rasgo comportamental”, se limita a afirmar tautológicamente que se trata de “un grupo de trastornos caracterizados por un comienzo precoz, la combinación de un comportamiento hiperactivo y pobremente modulado con una marcada falta de atención y de continuidad en las tareas y porque estos problemas se presentan en las situaciones más variadas y persisten en el tiempo.” El compromiso de la subjetividad del observador se torna evidente en la siguiente aclaración: “El criterio para la valoración de si una actividad es excesiva está en función del contexto, es decir, de lo que sería de esperar en esa situación concreta y de lo que sería normal teniendo en cuenta la edad y el CI del niño.”
El DSM-IV sustituye la definición por una prolija enumeración de los criterios diagnósticos, todos ellos observables e igualmente dependientes de la subjetividad del observador, tal como indica el impreciso “a menudo” que introduce cada criterio y el frecuente “en exceso” (a menudo no presta atención, a menudo es descuidado, a menudo habla en exceso). Esto se reconoce con claridad: “No existe un amplio consenso sobre los límites entre este trastorno, la distraibilidad (sic) debida a la edad y la actividad excesiva.” Según los autores, esta ambigüedad da lugar a dos riesgos: “que el establecimiento de un umbral excesivamente bajo produzca un aumento artificial de la prevalencia y haga que los niños que reciban un diagnóstico falso positivo sufran tratamientos innecesarios y potencialmente perjudiciales (por ejemplo, con estimulantes) y sean estigmatizados”, o “que el establecimiento de un umbral excesivamente elevado produzca una falta de detección y de tratamiento adecuado, y una calificación inapropiada de los niños como perezosos, ‘pusilánimes’, con problemas de comportamiento o con baja capacidad intelectual.” La experiencia ha confirmado el primero de ambos riesgos, pues el desmesurado aumento en la prescripción de metilfenidato y anfetaminas es la consecuencia del “aumento artificial de la prevalencia” que temían los autores del DSM-IV. Las advertencias sobre estos riesgos han desaparecido en el DSM-IV TR (Las bastardillas son mías)
Por otra parte, el DSM-IV establece como criterios de exclusión el trastorno generalizado del desarrollo, la esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y especifica que los síntomas “no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p.ej., trastorno del estado de ánimo, de ansiedad, disociativo o de la personalidad”. Pero con frecuencia este criterio no se respeta, y se habla en cambio de “co-morbilidad” para justificar el diagnóstico, atribuyendo la ansiedad, depresión o trastorno de la personalidad a otra patología que acompañaría al TDAH, disociando fenómenos que forman parte de un mismo proceso. Quienes sostienen que es un trastorno neurológico de origen genético, al no poder negar la participación de “factores ambientales” recurren al artificio de escindir los síntomas, alegando que “aquellos que presentan TDAH a menudo tienen otros trastornos y problemas asociados, algunos de los cuales se relacionan claramente con su ambiente social”, pero “los déficits psicológicos subyacentes que comprende el TDAH mismo no son exclusiva o principalmente resultado de esos factores ambientales.”7 Pero no tienen en cuenta -¿ignorancia o deshonestidad?- que los avances de la neurociencia han permitido establecer que las experiencias modelan el cerebro, en virtud de la plasticidad neuronal.8
Las cosas prometen agravarse con la próxima publicación del DSM-5. Allen Frances, coordinador del equipo que redactó el DSM-IV, indica que el DSM-V puede “incrementar dramáticamente las tasas de trastornos mentales, al incluir nuevos diagnósticos que podrían ser extremadamente comunes en la población general (especialmente después del marketing de una siempre alerta industria farmacéutica)”, y al proponer umbrales diagnósticos más bajos para muchos trastornos existentes. Luego, “podría crear decenas de millones de nuevos mal identificados pacientes ‘falsos positivos’ exacerbando así, en alto grado, los problemas causados por un ya demasiado inclusivo DSM-IV.” En el caso que nos interesa, aumentaría las tasas de TDAH y el abuso de psicoestimulantes, pues el diagnóstico se basaría sólo en la presencia de síntomas, sin requerir discapacidad, reduciendo la especificidad del trastorno y generando así un incremento de falsos positivos. Asimismo, se permitirá el diagnóstico de TDAH en presencia de autismo, lo que “podría crear la interacción de dos falsas epidemias, impulsando el uso aumentado de estimulantes en una población especialmente vulnerable.”9
3. El diagnóstico
Numerosas fuentes coinciden al afirmar que la categoría de TDAH se está aplicando de manera abusiva y una de sus características llamativas es que los niños llegan a las consultas de psicólogos clínicos, psicoterapeutas, psicoanalistas y psiquiatras “prediagnosticados”. Por dar sólo un ejemplo, en un servicio público de salud mental entre el 20 y el 30% de los niños y adolescentes llegan señalados como presuntos casos de TDAH.10 El “prediagnóstico” es formulado por profesores, psicólogos escolares, padres, familiares, conocidos y, en algunos casos, por servicios médicos especializados que han prescrito ya el tratamiento farmacológico. Como C. Más y otros profesionales, he constatado en mi práctica clínica que en estos casos, cuando no coincidimos con ese diagnóstico previo, los padres se encuentran en la difícil situación de tener que escoger entre dos formas opuestas de comprender el problema y de tratarlo, lo que incrementa su angustia y su desorientación.
El diagnóstico, ya sea enunciado por legos o por profesionales, se caracteriza por:
1) La mera observación de rasgos conductuales de los niños, sin consideración por su singular subjetividad, su sufrimiento, sus conflictos intrapsíquicos e intersubjetivos, su historia personal y familiar, ni por las circunstancias socio-económicas y culturales, los conflictos familiares o los problemas inherentes a las instituciones y sistemas educativos en los que participa.
2) No tener en cuenta que tanto la hiperactividad como el déficit de atención son síntomas que remiten a otra escena, que manifiestan al tiempo que encubren conflictos que a priori desconocemos y que se deben investigar. No son elementos aislados sino que deben comprenderse en relación con la personalidad del niño, su historia y su ambiente; a partir del discurso de los padres –en tanto nos habla más de ellos que del niño mismo- y de su propia palabra y otras expresiones simbólicas como el juego, el dibujo, etc.
3) El Indice de Hiperactividad se obtiene mediante cuestionarios a los que responden otros: padres o educadores, desde su subjetividad, de modo que carecen de validez y confiabilidad. Unos padres respondieron al cuestionario de maneras tan opuestas que el neurólogo que atendía al niño comentó: “Parece que habláis de dos niños diferentes.” No obstante, se les concede más importancia que a la valoración clínica del niño a través de sus propias manifestaciones: «La información que proviene de padres y profesores es imprescindible para establecer el diagnóstico de TDAH.»11 Uno de los cuestionarios más usados es la escala de Conners, en dos versiones, para padres y profesores respectivamente, cuya aplicación requiere unos diez minutos. La versión revisada (L) para padres llama enormemente la atención porque un mismo ítem se repite con ligeras variantes. Por ejemplo, «está siempre moviéndose o actúa como impulsado por un motor», «incansable o demasiado activo», «incansable en el sentido de no estarse quieto», «inquieto con las manos o pies, o intranquilo en su asiento», «muy inquieto». O los siguientes: «tiene dificultades para mantenerse atento en tareas o actividades recreativas», «tiene problemas para concentrarse en clase», «desatento, se distrae con facilidad», «distraído o con problemas para mantener la atención», «se distrae cuando le dan instrucciones para hacer algo», «poca capacidad para prestar atención», «presta atención solamente si algo le parece muy interesante», «se distrae con facilidad con estímulos externos».12 Como el DSM-4 exige que la desatención, la hiperactividad o la impulsividad se presenten en distintos contextos y situaciones, se podría entender la presencia de ítems referidos a la escuela o al hogar, diferenciando la conducta ante las tareas o los juegos. Pero no se ve la diferencia entre los mencionados que, además, no especifican el contexto. Así se obtienen índices de hiperactividad elevados merced al truco de repetir unas mismas preguntas. Algunos ítems apuntan a síntomas diferentes de la hiperactividad, desatención e impulsividad, aunque también suman puntos: «dolores de estómago», «dolores de cabeza», «la gente le asusta», «le asusta estar solo», «tiene muchos temores, miedos», «exigente con la limpieza, «a veces pareciera cansado o lento», «llora con frecuencia y con facilidad.» Así, el diagnóstico de TDAH se alimenta también de manifestaciones fóbicas, obsesivas, depresivas…
4) La aplicación de una misma categoría diagnóstica a niños con problemas, situaciones y experiencias completamente diferentes: desde psicosis, duelos no elaborados, experiencias traumáticas por migraciones, violencia, abusos, hasta situaciones en las que, a poco escuchar, podemos apreciar que se trata de la intolerancia de padres o maestros a las demandas o actividades esperables en el niño.
5) En la medida en que un problema que no es de carácter médico se define como enfermedad, el diagnóstico de TDAH y el tratamiento con psicofármacos equivale a un corto-circuito que impide comprender y proporcionar el tratamiento adecuado a cada caso o detectar conflictos en la familia o en el medio escolar. El circuito «etiqueta diagnóstica-patologización en algunos casos y desatención al problema en otros-medicalización» supone para el niño la pérdida de su posición de sujeto deseante, que queda sustituida por una pseudo-identidad alienante centrada en un rasgo de conducta.
4. “La medicina va al colegio”
Cada vez son más numerosas las familias que llegan a la consulta del pediatra, psiquiatra o psicólogo por indicación de profesores que han aplicado el diagnóstico de TDAH a sus hijos. Ante la creciente medicalización del fracaso escolar, González Vallinas y Gérvas Camacho subrayan la necesidad de considerar “la enfermedad del alumnado como indicador del enfermar del modelo (educativo), no como causa del mismo.” Recuerdan que Illingworth (1969) señala que algunas causas del fracaso escolar están en la escuela: calidad de la enseñanza, personalidad de maestros e interacción con la de los alumnos, motivación y valoración del trabajo del alumnado. Otras investigaciones permiten atribuir a la escuela y al profesorado parte de la responsabilidad de los resultados escolares (Shalock, Reynolds, Levacic, Keeves, Posner). En la actualidad se presentan en la escuela nuevos problemas derivados del modelo social, como violencia escolar, rebeldía, indiferencia o desmotivación de los alumnos, que disminuyen la eficacia del sistema educativo e inciden en la frustración del profesorado. Luego, la medicalización del fracaso escolar libera de responsabilidad al sistema educativo, al profesorado y a las familias y transfiere el problema al sistema sanitario, encubriendo los desajustes entre modelos sociales, pedagógicos y familiares.13
Christine Phillips, profesora australiana de Fundamentos Sociales de la Medicina de quien tomo el título para esta sección, escribe que, al tratarse de un trastorno del rendimiento, los profesores desempeñan el papel de “agentes” (brokers) del TDAH y su tratamiento médico.14 La autora cita un estudio realizado en Washington con 491 médicos: casi la mitad de los diagnósticos de TDAH en sus pacientes habían sido sugeridos primero por maestros. ¿Cómo llegó a establecerse esta nueva función de los docentes?
Primero, algunos criterios del DSM-IV muestran que el diagnóstico de TDAH se desarrolló con el fin de justificar el uso de drogas para controlar la conducta de los niños en el aula. Por ejemplo: “a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, etc.”; “a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, etc.”; “a menudo abandona su asiento en la clase, etc.”; “a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.” (¿Qué significa «etc.»?) De este modo, las conductas perturbadoras o revoltosas en el aula se redefinen como enfermedad.15 Y hasta los niños llegan a convertirse en promotores, recomendando a sus compañeros turbulentos que pidan “la pastillita de portarse bien.”16 Segundo, aunque no en importancia, debemos considerar la estrategia comercial de los laboratorios.
5. Los psicofármacos. Eficacia y riesgos
Peter R. Breggin, que interviene como experto médico en demandas contra Novartis (productor de Ritalina), denunció en su testimonio ante el Comité de Educación del Congreso de los EEUU las presiones del medio escolar para que los padres recurran a profesionales que mediquen a sus hijos. Asimismo, expuso las bases científicas para rechazar el uso de estimulantes para el tratamiento el TDAH o para el control de la conducta en la clase o en el hogar.
Los psicoestimulantes incluyen metilfenidato (Rubifen, Concerta, Medikinet, en EEUU: Ritalin) y anfetaminas, (Dexedrina, Synatan, en EEUU: Adderall). La U.S. Drug Enforcement Administration (DEA) advirtió en 1999 de que la producción de Ritalin se había sextuplicado entre 1990 y 1995. En esta fecha, la Organización Mundial de la Salud lamentó que al «10-12% de los niños entre 6 y 14 años en los EEUU, tras el diagnóstico de TDAH, se les administraba metilfenidato.» Un informe publicado en el Journal of the American Medical Association prueba que la prescripción de estimulantes a niños de 2-4 años se triplicó. Esto llama tanto más la atención cuanto que el DSM-IV aplica el diagnostico de TDAH a partir de los 7 años; el DSM-V subirá este umbral hasta los 12 años. La DEA y otras entidades homólogas clasifican el metilfenidato y la anfetamina en la misma categoría que la metanfetamina, cocaína y los opiáceos y barbitúricos más potentes, categoría que sólo incluye drogas con mayor potencial de adicción y abuso. Todas afectan a las mismas zonas del cerebro y a los mismos neurotransmisores. Perturban el crecimiento al suprimir el apetito y al alterar la producción de hormona del crecimiento; afectan al sistema cardiovascular y comúnmente producen efectos mentales adversos, incluyendo depresión.
Breggin advierte de que los estimulantes suelen llevar al consumo de otras drogas. Sus promotores lo niegan, pero la U.S. DEA afirma que el incremento en el uso del metilfenidato para tratar el TDAH es análogo al aumento de su abuso entre adolescentes y jóvenes que pulverizan las pastillas y las inhalan para «colocarse.»17 Y es aún más frecuente que lleve a prescribir otros psicofármacos. Por ejemplo, cuando el metilfenidato produce hiperestimulación se prescriben sedantes, y antidepresivos cuando produce depresión; si la medicación afecta al control emocional, se agregan estabilizadores del estado de ánimo. Ensayos clínicos de doble ciego muestran que la medicación actúa suprimiendo la conducta espontánea, y sus efectos son los mismos independientemente del diagnóstico o estado del niño: 1) docilidad, apatía, tristeza, desinterés, reducción de la curiosidad; 2) retracción social, aislamiento, disminución del juego; 3) conductas obsesivo-compulsivas en 25%-51% de los casos (perseveración cognitiva, pensamiento rígido, actividades estereotipadas). Especialistas, maestros y padres interpretan estos cambios como «mejoras», pues satisface su exigencia de docilidad. Pero la aparente «mejora» responde a un continuum de toxicidad, en cuyo extremo se encuentra el efecto «zombie», reconocido abiertamente por quienes defienden la medicación: «El aspecto anfetamínico, una expresión sombría y apagada, es inocua en sí misma, pero preocupante para los padres (…) Si se agrava, otro estimulante puede ser más tolerable.(…) La constricción ‘zombie’ del afecto y la espontaneidad puede responder a una reducción de la dosis, pero a veces requiere un cambio de droga.»18 Las afirmaciones de Breggin han sido corroboradas por un informe de la FDA.19
La percepción de los niños es diferente: un paciente de 9 años me comunica que está preocupado por su hermanito de 7, a quien sus padres reemplazaron la psicoterapia por la medicación (Medikinet). El término que emplea para describirlo es «soso», y añade que «no debería haber dejado de ir con M.» (psicoterapeuta). Mientras hablamos del tema juega con barcos de papel en el agua; cuando el papel se va deshaciendo me dice que teme que así quede su hermano.
Además de efectos paradójicos, estas drogas ocasionan signos de hiper-estimulación o excitación, como ansiedad, agitación, agresividad, insomnio, depresión y manía. Con frecuencia producen taquicardia y arritmias cardíacas: la U.S. FDA recibió informes de ataques cardíacos inducidos por el metilfenidato. Otro efecto adverso es el daño cerebral. Todos los estimulantes perturban al menos tres sistemas de neurotransmisores (dopamina, norepinefrina y serotonina). En estudios con voluntarios, se observó que en dosis de rutina, el metilfenidato disminuye en un 23-30% el riego sanguíneo del cerebro. En cuanto a su eficacia, tras una amplia revisión de la literatura, Swanson concluye que no se han verificado efectos beneficiosos a largo plazo en el rendimiento académico ni en la conducta antisocial. Asimismo Richters, del National Institute of Mental Health señala que «la eficacia a largo plazo de los estimulantes no se ha demostrado en ningún ámbito del funcionamiento del niño.»20
El Comité de Evaluación de Medicamentos (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA), del que forma parte la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), inició en 2007 un procedimiento de reevaluación del metilfenidato «debido a la preocupación por los riesgos cardiovasculares (hipertensión, taquicardia y arritmias), cerebrovasculares (migraña; accidente cerebrovascular; infarto, vasculitis e isquemia cerebrales), trastornos psiquiátricos, efecto sobre el crecimiento y la maduración sexual, y efectos del tratamiento prolongado.» El Comité concluyó que no había necesidad de restringir con urgencia los medicamentos que contienen esta droga, pero formuló nuevasrecomendaciones para su prescripción, el cribado previo y el control de los pacientes en tratamiento.21 El documento añade que el prospecto de estos medicamentos debe incluir la siguiente información (la versión española, curiosamente, difiere en algunos puntos22): 1) antes del tratamiento, se debe realizar un examen cuidadoso para establecer si tienen problemas de tensión sanguínea o ritmo cardiaco y revisar la historia familiar de problemas cardiovasculares. Los pacientes con estos problemas no deben ser tratados sin evaluación de un especialista. (La última frase no figura en la versión española). 2) Durante el tratamiento se debe controlar regularmente la tensión sanguínea y el ritmo cardíaco. Cualquier problema que se presente debe investigarse de inmediato. 3) Carecemos de información sobre los efectos del metilfenidato a largo plazo. En los pacientes que lo toman durante más de un año, el médico debe interrumpir el tratamiento al menos una vez al año para determinar si es necesario continuarlo. (La versión española menciona sólo la necesidad de evaluar si se continúa el tratamiento al menos una vez al año.) 4) El tratamiento con metilfenidato puede causar o exacerbar algunos trastornos psiquiátricos, como depresión, ideas de suicidio, hostilidad, psicosis y manía. Se debe realizar un examen cuidadoso antes del tratamiento y un seguimiento regular de los síntomas psiquiátricos durante el tratamiento. 5) Se debe controlar durante el tratamiento el peso y la talla de los pacientes.
En un documento adjunto sobre «Preguntas y respuestas», la EMEA indica que sólo debe prescribirse metilfenidato para el TDAH cuando han fracasado las intervenciones psicológicas, sociales y educativas. Además, no está indicado para todos los niños con TDAH, y la decisión de prescribirlo debe basarse en una evaluación profunda de la gravedad y cronicidad de los síntomas en relación con la edad del niño. También amplía los riesgos psiquiátricos que hay que vigilar, aunque advierte de que la lista no es exhaustiva: tics motrices o vocales, agresividad, agitación, angustia, depresión, delirios, irritabilidad, falta de espontaneidad, retracción y perseveración. Alucinaciones, delirios, manía, ideación y conductas suicidas pueden presentarse en niños sin historia previa de trastornos psicóticos. El metilfenidato se asocia con el aumento de la angustia, tensión o agitación preexistentes (¡la clínica muestra que la inquietud y el descontrol de los impulsos pueden ser precisamente la expresión en actos o movimientos de la angustia!) También se asocia con el retraso del crecimiento. Se han registrado casos de muerte súbita en niños, algunos de los cuales tenían problemas cardiacos previos (es decir, no todos…).
El Comité reclama también la realización de investigaciones: ordena a los laboratorios que informen sobre cómo harían estudios de efectos adversos de las drogas a largo plazo, tanto psiquiátricos como sobre el aprendizaje y funcionamiento intelectual. La respuesta es un informe confidencial, que un tribunal sueco ha hecho público, firmado por compañías farmacéuticas que se auto-denominan «Consorcio» (Novartis, Johnson & Johnson, Shire, Medice y Laboratorios Rubió).23Además de distorsionar hechos comprobados acerca de los beneficios del metilfenidato a largo plazo, intentan demostrar que tales investigaciones no se pueden ni se deben hacer, por razones estadísticas que no parecen existir en los estudios sobre toda clase de medicamentos y, en particular, mediante el «truco de la co-morbilidad», que atribuye todas las reacciones adversas a enfermedades pre-existentes, entre las que se incluyen: trastornos de conducta, depresión, trastorno bipolar y ansiedad. Se cita a J. Biederman, inventor del «trastorno bipolar pediátrico» y objeto de investigaciones del Congreso de los EEUU, para afirmar que nada menos que un 26% de los niños con TDAH pueden tener también un trastorno bipolar, lo que significa que se prescribirán más drogas psiquiátricas. Se ha diagnosticado como psicóticos y medicado con drogas antipsicóticas a niños que en realidad experimentaban efectos tóxicos del metilfenidato. Contra todas las evidencias recogidas en el documento de la FDA mencionado previamente, se sostiene que los «estudios observacionales» no muestran un empeoramiento de síntomas psiquiátricos o cognitivos durante el tratamiento sino efectos beneficiosos a largo plazo en el curso de los mismos.24 ¿Qué valor se puede atribuir a estos «estudios», cuando se ha afirmado taxativamente que es imposible hacer investigaciones científicamente válidas sobre la cuestión? Este documento es la culminación de la mercadotecnia de los laboratorios, llamados ya en los medios «Big Pharma».
6. La industria farmacéutica
Las farmacéuticas usan con los docentes la misma estrategia empleada para familiarizar a los médicos con sus productos: promoción de drogas disfrazada de formación profesional. Laboratorios como Novartis (productor de Ritalin) tienen sitios «educativos» en Internet, dedicados a docentes, separados de sus sitios empresariales, pero con links a sus productos. En 1997, a través de la Asociación Nacional de Enfermeras Escolares de los EEUU, Novartis distribuyó información sobre el TDAH y su tratamiento a 11.000 enfermeras escolares. Las asociaciones de pacientes también suelen funcionar como agentes. En los EEUU, el principal grupo promotor, Children and Adults with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder, desarrolla programas educativos para maestros. En 2004-2005, la industria farmacéutica le proporcionó el 22% de sus ingresos. Lo mismo sucede en el Reino Unido.25 Phillips sugiere que se debería formar a los maestros para decodificar y cuestionar las estrategias de marketing de los laboratorios, tal como se hace con los estudiantes de medicina en algunos países. Asimismo, debería establecerse un mecanismo para que informen sobre los niños medicados y su rendimiento a un organismo independiente.
7. El punto de vista psicoanalítico
Ante todo, considero que no estamos ante una controversia psiquiatría/psicoanálisis: en lo que concierne al TDAH, son muchos los psiquiatras -como Breggin- e incluso neurólogos -como Benasayag- que cuestionan tanto que se trate de una enfermedad o síndrome (conjunto de signos y síntomas con una etiopatogenia común) como el uso de psicofármacos.26Estamos más bien ante el enfrentamiento entre dos concepciones del ser humano: 1) la concepción biologicista, patologizadora y medicalizadora del sujeto y sus manifestaciones, que lo convierte en objeto, alienándolo y privándolo de autonomía, creatividad y libertad; 2) la que reconoce la singularidad de su posición como sujeto deseante, producto de su historia y de las relaciones intersubjetivas en cuyo seno se constituyó y de las que participa en el espacio social e institucional, atendiendo a los efectos que, en sus manifestaciones, tienen el conflicto (intrapsíquico e intersubjetivo), el orden simbólico, los otros y las circunstancias socio-económicas y políticas.
Hiperactividad, atención e impulsividad son síntomas que expresan, al tiempo que encubren, conflictos que a prioridesconocemos. No tienen un sentido unívoco y universal sino complejo y singular, que sólo puede emerger en el discurso del sujeto. La clínica revela que el diagnóstico de TDAH enmascara situaciones, conflictos y malestares diversos, que se pueden descifrar y en consecuencia resolver mediante la psicoterapia psicoanalítica. Si la psiquiatría pretendidamente «basada en la evidencia» cuestiona las conclusiones del trabajo clínico prolongado porque se basan en un número de casos limitado, recordemos que el Informe del Consorcio farmacéutico niega la posibilidad de investigación científica de los efectos del metilfenidato y basa sus conclusiones meramente en «estudios observacionales».
Un grupo de psicoanalistas de Frankfurt está llevando a cabo una amplia investigación en colaboración con escuelas infantiles. Parten de los datos proporcionados por las neurociencias modernas: los conceptos clásicos en la investigación del cerebro sugerían que el TDAH podía ser causado por un trastorno metabólico (déficit de dopamina), pero investigaciones recientes indican que las experiencias particulares pueden influir en la estructura cerebral. Por ello, están estudiando los trastornos emocionales de los niños, y las perturbaciones familiares vinculadas con un medio social desfavorecido, migraciones, etc., que pueden dar lugar a síntomas catalogados como TDAH.27
¿Qué encontramos detrás de la etiqueta de TDAH cuando, en lugar de centrarnos en las manifestaciones conductuales, escuchamos al niño como sujeto que sufre, nos preguntamos por su deseo, lo situamos en el marco de su historia, de sus relaciones con los otros, y atendemos al discurso de esos otros, no como enunciados sobre el niño, sino como enunciaciones de quienes son, más allá de su función de padres o maestros, sujetos de deseos inconscientes? Obviamente, debemos remitirnos al caso por caso propio del enfoque clínico. Pero, en términos generales, podemos decir que el pasaje al acto de la motricidad es una forma de mostrar la angustia, el malestar que no puede expresarse con palabras o juegos.
El corto-circuito de la representación conduce a la mera descarga motriz, cuya reiteración da lugar a la sobre-erotización del movimiento, como observa Esteban Levin, quien también afirma que, cuando los otros resignifican el movimiento, la desatención y la impulsividad como síndrome a ser dominado mediante medicamentos, técnicas de estímulo-respuesta, premios y castigos, hacen aún más imposible que juegue, represente, piense o hable.28
En este sentido, Michel Levy indica que «la condición fundamental, para que sea posible una simbolización auténtica, ligada a los afectos e integrada en el cuerpo, es que pueda ser escuchada…Pero para que esto sea posible, es preciso que los seres humanos que rodean al sujeto acepten el cuestionamiento mínimo necesario para dar lugar a la subjetividad del otro.»29 De lo contrario, la violencia pulsional del niño se convierte en una «forma de ser» y de relacionarse. De modo que no podemos obviar las relaciones del niño con sus padres y el lugar que éstos le confieren en su propio discurso.
Responder a los síntomas con la medicación localiza el trastorno en el niño, impidiendo que los padres investiguen aquellos aspectos de su propia historia que los llevan a una relación en la que, involuntariamente, convalidan la violencia de su hijo, lo que elimina toda posibilidad de modificación en el ámbito familiar. Lo mismo se aplica al espacio educativo. Pero este planteamiento es absolutamente ajeno a la pretendida «culpabilización de los padres.» Se trata, más bien, de reconocer que la personalidad del niño no es un producto mecánico de su funcionamiento cerebral, sino de sus relaciones con los otros; reconocer la propia implicación en el problema no significa ser culpable sino asumir la responsabilidad e interrogarse por un ser humano que sufre. Desde este punto de vista, Beatriz Janin subraya la importancia de tener en cuenta la subjetividad de los adultos que «no soportan» al niño: si se encuentran angustiados o deprimidos no podrán reconocer ni responder a las demandas del niño, sino que intentarán controlarlo y, en última instancia, inmovilizarlo.30
Jean-Marie Forget plantea algo similar en otros términos, al apuntar que «la hiperactividad real de un niño debe considerarse en relación a la inactividad simbólica de sus padres», es decir, a la inactividad del discurso del Otro, que no presenta una falta en la cual el niño podría encontrar un lugar simbólico desde el que articular su propia palabra. Si Jean Bergès entendía que el niño hiperactivo reitera los pasajes al acto porque no es escuchado, Forget añade un paso previo: si no es escuchado es porque no puede hablar, de modo que trata de salir de la insoportable situación de ser el objeto real del Otro, abriéndose un espacio en lo real. Si el sujeto, en el campo de la palabra, carece de interlocutor, no encuentra otra opción que la de regresar al lenguaje de la pulsión motriz. En cuanto a la estrategia psicoterapéutica, las entrevistas con los padres, al incluir un tercero, introducen la falta en su discurso, permitiéndoles reconocer que el hijo los solicita con su hiperactividad o impulsividad.31
Janin ha desentrañado diferentes tipos de perturbaciones que se expresan en la hiperactividad, que sólo puedo mencionar brevemente, para ilustrar la amplia gama de posibilidades subyacentes:
1) dificultad para organizar una protección antiestímulos: el niño vive los estímulos internos como si fueran externos, haciendo movimientos de fuga ante el desborde pulsional.
2) fracaso en la estructuración autoerótica y en el dominio del propio cuerpo: cuando el otro irrumpe imponiendo sus propios ritmos, no se puede construir un espacio deseante; de modo que el movimiento no busca el placer sino calmar la excitación.
3) fantasmas de exclusión en una relación dual, en un vínculo narcisista en el que la separación supone no existir para el otro.
4) el niño vive el control de la mirada materna como pérdida del dominio de su propio cuerpo; la angustia se manifiesta como descontrol motriz.
5) falla en el desarrollo de los procesos secundarios, única vía que puede frenar la descarga inmediata de los impulsos al interponer una red de representaciones preconscientes entre la pulsión y la acción.
6) desfallecimiento narcisista por dificultad para configurar el yo como representación totalizadora.
7) defensa maníaca contra la depresión y la problemática de la muerte (si la quietud equivale a la muerte, el movimiento es un intento malogrado de sentirse vivo o de «despertar» a adultos deprimidos.
8) defensa frente a los deseos de pasivización entendida como feminización (el TDAH se presenta en la mayoría de los casos en varones; en las niñas predomina el TDA sin hiperactividad).
Como vemos, con frecuencia se trata de alteraciones en momentos fundantes de la constitución psíquica.32 En cuanto al déficit de atención, mencionaré sólo algunos trastornos subyacentes, que muestran que estos niños pueden estar «atendiendo» a otros objetos o situaciones:
1) se invisten las sensaciones, pero no las percepciones ni los afectos, lo que conduce a una atención errátil, pasando con facilidad de un objeto a otro.
2) búsqueda de aprobación afectiva que impide investir el conocimiento.
3) fijación al polo exhibicionista; predomina el deseo de ser mirado; la atención está centrada en la mirada del otro.
4) heridas narcisistas, que llevan a retraerse.
5) retracción a un mundo fantasmático más placentero que una realidad hostil.
6) estados de sopor o, por el contrario, de alerta como consecuencia de situaciones de violencia o maltrato.
7) procesos de duelo.
8) desorganización grave del pensamiento con confusión interno-externo (rasgos psicóticos que se agravan con la medicación).33
Según una investigación realizada por Nicolas Daumerie, los profesionales también pueden sentir rechazo a trabajar con estos niños, con dificultades para establecer vínculos intersubjetivos, transferencias precarias y ataques permanentes al marco terapéutico, repitiéndose así la situación que ellos viven en casa y en la escuela.34 En este sentido, podemos considerar a la hiperactividad infantil, con María Elena Sammartino, como «un signo de los tiempos», en tanto «la globalización y el pensamiento único alcanzan también al sufrimiento infantil que puede acabar cosificado, banalizado y transformado en objeto de consumo.» La autora señala que actualmente los ideales prioritarios se refieren al éxito económico y profesional, de modo que no sostienen las funciones parentales, lo que se manifiesta en el incremento de trastornos en la simbolización y el pensamiento que están en juego en la hiperactividad, desatención e impulsividad. Refiere también algunos casos clínicos, en los que se pueden apreciar las huellas de «un trauma imposible de gestionar psíquicamente y que sólo podía descargarse en forma de movimiento y violencia sin objeto, o agrediendo ciegamente al enemigo proyectado en el mundo.»35
También Levin entiende que el niño se ha transformado en un objeto de consumo: tiene que desarrollarse con la exigencia de ser el espejo «moderno» de sus padres, de lo social, de lo institucional (escolar). Para ello, tiene que caminar, hablar, escribir, leer lo antes posible; no debe atrasarse, debe estar siempre atento. A la vez, como señala Janin, se promueve el movimiento y la dispersión, «excitando al niño, idealizando la infancia, ofreciéndole estímulos fuertes desde bebé». El fracaso escolar o dificultades en sus funciones motrices, cognitivas o verbales, conllevan el temor al «fracaso de la función del hijo» (ser espejo de los padres), lo que en el mundo global y competitivo resulta intolerable. Pero esta urgencia y exigencia generan síntomas que dan cuenta de la angustia del niño ante la pérdida del amor parental. 36
La categoría TDAH es producto de la reducción y banalización de esta problemática tan amplia y compleja que, por falta de espacio, solo he podido exponer sucintamente. La prescripción de psicoestimulantes es también «un signo de los tiempos», de unos tiempos en los que el sujeto es arrasado por el mercantilismo y la «ciencia sin conciencia», mientras el desarrollo técnico sigue su propia lógica ajena a toda ética.
Silvia Tubert
Doctora en Psicología, Especialista en Psicología Clínica, Psicoanalista.
Libros publicados: La muerte y lo imaginario en la adolescencia, Saltés 1982; La sexualidad femenina y su construcción imaginaria, El Arquero 1988; Mujeres sin sombra. Maternidad y tecnología, Siglo XXI 1991; Malestar en la palabra. El pensamiento crítico de Freud y la Viena de su tiempo, Biblioteca Nueva 1999; Sigmund Freud. Fundamentos del psicoanálisis, EDAF 2000; Un extraño en el espejo. La crisis adolescente, Ludus 2000; Deseo y representación. Convergencias de psicoanálisis y teoría feminista, Síntesis 2001. Libros editados: Figuras de la madre, Cátedra 1996; Figuras del padre, Cátedra 1997; Del sexo al género. Los equívocos de un concepto,Cátedra 2003. Ccolaboraciones en libros colectivos y revistas.
Profesora Invitada al Master en Psicoterapia Psicoanalítica, Universidad Complutense de Madrid. Cursos de Doctorado y Masters en las Universidades: Complutense de Madrid, Autónoma de Madrid, UNED, Barcelona, Valencia, Málaga, Oviedo, Zaragoza, Vigo, Gran Canaria, La Laguna y Buenos Aires.
Mail: stop@cop.es
2 La Inaugural Conference on Disease Mongering (“venta de enfermedades” para promocionar la venta de drogas) se realizó en Newcastle (Australia) en abril de 2006. Cf. el número monográfico de Public Library of Science vol. 3, nº 4, 2006. http://www.plos.org
5 «International Consensus Statement on ADHD», Clinical Child and Family Psychology Review, Vol. 5. Nº 2, Junio 2002.
6 Carlos Mas Pérez, ‘El TDAH en la práctica clínica psicológica’, Clínica y Salud, Vol.20, nº 3, 2009, pp. 249-259.
7 «International Consensus Statement on ADHD”, Clinical Child and Family Psychology Review, Vol. 5, Nº 2, Junio 2002.
8 François Ansermet y Pierre Magistretti: A cada cual su cerebro. Plasticidad neuronal e inconsciente, Buenos Aires, Katz, 2006.
9 Allen Frances (Coordinador del equipo que redactó el DSM-IV): “Abriendo la caja de Pandora. Las 19 peores sugerencias del DSM-V”, Psychiatric Times. http://unsa-psicología.blogspot.com
11 J.A. Amador Campos et al.: «Utilidad de las escalas de Conners para discriminar entre sujetos con y sin TDAH»,Psicothema, Vol. 14, Nº 2, 2002.
13 Paula González Vallinas (maestra) y Juan Gérvas Camacho (médico), “La medicalización del fracaso escolar”,Universidad Popular Siglo XXI, http://aupv.net.
14 C. Phillips, “Medicine Goes to School. Teachers as Sickness Brokers for ADHD”, PLoS Medicine, vol. 3, nº 4, abril 2006. www.plosmedicine.org
15 Peter R. Breggin, “Psychiatric Drug Facts” (Testimonio ante el Congreso de los Estados Unidos), website Peter R. Breggin.
16 León Bensayag (neurólogo) y Gabriela Dueñas (psicopedagoga), “Consideraciones orientadas a alertar respecto del uso y abuso de tratamientos psicofarmacológicos en la población infanto-juvenil diagnosticada como ADD/H”, II Simposio Internacional sobre Patologización de la Infancia. “Niños o síndromes”, Buenos Aires, septiembre de 2009.www.forumadd.com.ar
18 Citado por Breggin: «What Psychologists and Therapists Need to Know About ADHD and Stimulants«, International Center for the Study of Psychiatry and Psychology, Inc. , wwwicspp.org.
19 «Psychiatric Adverse Events Associated with Drug Treatment of ADHD: Review of Postmarketing Safety Data», 3/3/2006, http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/06/briefing/2006-4210b_11_01_AdverseEvents.pdf
21 Press Release, «European Medicines Agency makes recommendations for safer use of Ritalin and other methylphenidate-containing medicines in the EU». http://www.emea.europa.eu
22 Nota informativa. Metilfenidato: Actualización de las condiciones de uso, 22/1/200).http://www.agemed.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/NI_2009-01_metilfenidato.htm
24 «Feasibility Assessment of a Study of Long-term Effects of Methylphenidate on Cognition and Psychiatric Outcomes». http://jannel.se/Consortium_ADHD-drugs.pdf
27 Gerlinde Göppel et al.: «Psychosocial Disintegration (e.g. ADHD) in Preschool Children: A Psychoanalytic and Interdisciplinary prevention and Intervention Program»,
28 E. Levin: «¿A qué están atentos los niños dis-atentos?», El Cisne. http://www.elcisne.org.
29 M.Levy: «Dyslexie, hyperactivité, dysphasie: pédopsychiatrie ou neuropédiatrie?» http://inventionpsychanalyse.wifeo.com/dysphasie-hyperactivite-dyslexie.php
30 B. Janin: «El ADHD y los diagnósticos en la infancia: la complejidad de las determinaciones», http://www.forumadd.com.ar/documentos/t11.htm
31 J.M. Forget: «L’hyperactivité, le mouvement et la gravité comme objet a», Association lacanienne internationale. Freud-Lacan.com. Jean Bergès, Le corps dans la neurologie et dans la psychanalyse, Eres, Ramonville Ste Agne, 2005.
33 Janin: «Los niños desatentos y/o hiperactivos: algunas reflexiones», http://www.psi.uba.ar. Para casos clínicos Cf. Janin: Niños desatentos e hiperactivos ADD/ADHD, Buenos Aires, Noveduc, 2004.
34 N. Daumerie: «Des soignants face à l’hyperactivité: une approche des réprésentations», en J. Ménéchal:L’hyperactivité infantile. Débats et enjeux, París: Dunod, 2004.
35 M.E. Sammartino: «La hiperactividad infantil como un signo de los tiempos», Intercanvis-Papers de psicoanàlisi, nº 11, nov. 2003. http://www.intercanvis.es/pdf/19/19-05.pdf
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